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病気やけがで受診するとき

  • 解説

病気やけがをしたとき

健康保険で医師にかかる場合は、必ず保険証を持参して診療を受けることになっています。このとき受診者(被保険者または被扶養者)は医療費の3割相当額(入院時の食費については別途負担あり)を支払うだけで、残りの医療費7割は健康保険組合が負担します。
このように健康保険では保険証を持参して診療という現物の給付を受ける療養の給付を現物給付といいます。

療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)

療養の給付

  • ※3割相当額の10円未満は四捨五入されます。
  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらを参照してください。

当組合の付加給付(一部負担還元金)(被扶養者の場合は家族療養費付加金)

当健保の場合、病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと)から25,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)を、後日支給いたします(算出額が100円未満の場合は不支給)。これを「一部負担還元金」(被扶養者の場合は「家族療養費付加金」)といいます。 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

当組合の付加給付

  • ※高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※算出費が100円未満の場合は不支給。

入院したときの食事

入院時食事療養費

入院したときは、食事にかかる費用として1日3食1,380円(市町村民税非課税者の場合は300~630円)を限度に1食あたり460円(市町村民税非課税者の場合は100~210円)の標準負担額を自己負担し、標準負担額を超えた分は、入院時食事療養費として健康保険組合が負担します。標準負担額は被保険者・被扶養者ともに同額で、高額療養費の対象にはなりません。
なお、65歳以上の高齢者が療養病床に入院した場合は、生活療養標準負担額として、食費と居住費を負担します。

入院時の標準負担額(1日・3食の場合)

区 分 標準負担額
一 般 1,380円
市町村民税非課税者 630円
市町村民税非課税者で長期入院の場合 91日目以降480円
市町村民税非課税者で所得が一定基準に満たない場合等に該当する高齢受給者 300円
  • ※標準負担額は、被保険者、被扶養者とも同額負担で、高額療養費の対象とはなりません。
  • ※被扶養者の入院時食事療養にかかる給付は、家族療養費として支給されます。
  • ※指定難病患者の標準負担額は1食あたり260円、1日3食780円です。
  • ※指定難病患者とは、難病の患者に対する医療等に関する法律(平成26年法律第50号)第5条第1項に規定する指定難病の患者

療養の範囲

療養の給付には、病気やけがの治療のために必要とされる医療はすべて含まれています。被保険者または被扶養者の資格(後期高齢者医療制度の適用対象者は除く)がつづく限り、いずれも必要な医療を病気やけがが治るまで受けられます。

  • (1)診察
  • (2)薬剤または治療材料の支給
  • (3)処置、手術その他の治療
  • (4)在宅療養・看護
  • (5)入院(食事療養を除く)・看護

保険証でかかる

病気やけがをしたときは保険給付を受けられますが、どこの医院や病院でもよいというわけではありません。健康保険を扱っている病院や医院の窓口へ保険証を提示しなければなりません。
健康保険を扱っている病院や医院は「保険医療機関」といいますが、保険医療機関であれば、全国どこの病院でも医院でも健康保険で受けられます。

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