医療費が高額になったとき

高額療養費

医療費の自己負担には「限度額」があり、窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽減するために、法定自己負担限度額（一定の基準に基づいて計算した自己負担額）を超えた額があとで当組合（健康保険）から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

［支払方法］

• ●高額療養費を受給するための手続きは基本的に不要です。
• ●病院から当組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に給与に加算して支払います（任意継続被保険者は登録口座）。支払い時期はおおよそ診療月から3ヵ月後になります。

［高額療養費の算定］

1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費を対象とし、(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、健康保険限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが法定自己負担限度額までとなります。
詳しい手続きは「健康保険限度額適用認定証の発行手続き」を参照してください。
さらに、当組合では（A）法定自己負担限度額または自己負担額に対し給付控除額25,000円を超えた分（ただし、100円未満は切り捨て）が付加給付として払い戻されます。（他の法令で公費負担される分は除きます）

• ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
• ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
• ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

• 70歳以上になったとき

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

高額療養費および一部負担還元金の計算例

（70歳未満、標準報酬月額50万円の場合）

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の高額療養費

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

さらに、当組合では法定自己負担限度額に対し、25,000円×合算した件数を控除した額（100円未満切り捨て）が合算高額療養費付加金として払い戻されます。（他の法令で公費負担される分は除きます）
同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は、世帯合算の対象になります。

世帯合算の計算例

(2)多数該当の場合の高額療養費

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

多数該当の場合の例

• ※他の法令で公費負担される場合は付加給付は支給されません。

(3)特定疾病の場合の特例

「血友病」「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」および「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。