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申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

※の申請書について
従業員の方は、紙媒体での提出、Eメールでの提出のいずれかとなります。
「こんなとき」／「家族が加入するとき」・「こんなとき」／「資格確認書等の交付・再交付を申請するとき」で
申請方法・送付先をご確認ください。
Eメールで提出する場合で、申請書にかな入力ができない場合の対処法はこちら
任意継続被保険者の方は、紙媒体で健保組合まで提出してください。

名　称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者異動届（増）※申請書記入例家族を扶養に入れたいとき
健康保険被扶養者認定申請書　※申請書記入例家族を扶養に入れたいとき
健康保険被扶養者異動届（減）申請書記入例家族を扶養からはずすとき
健康保険氏名・生年月日・性別変更届申請書記入例届出事項に変更や訂正があったとき
健康保険資格確認書（再）交付申請書　※申請書記入例マイナンバーカードを紛失・更新手続き中のとき、資格確認書を滅失・き損したとき
資格確認書・健康保険被保険者証 滅失届申請書-
【任意継続被保険者・休職者】健康保険被保険者（被扶養者）住所変更届申請書記入例被保険者や被扶養者の氏名・生年月日・性別に変更があったとき
※従業員（家族の変更も含む）は、健保組合への届けは不要です。HIT等で住所変更をお願いします。
介護保険適用除外 該当届申請書記入例介護保険適用除外に該当するとき
介護保険適用除外 非該当届申請書記入例介護保険適用除外に該当しなくなったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書申請書記入例退職後も引き続き塩野義健康保険組合に加入したいとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書申請書記入例任意継続被保険者の資格を喪失したとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書申請書記入例マイナ保険証の利用登録削除を希望するとき

給付・請求に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
出産育児一時金請求書申請書記入例出産するとき
出産育児一時金請求書（退職後6ヶ月以内）申請書記入例出産するとき（退職後6ヶ月以内）
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）申請書記入例出産するとき（受取代理用）
出産育児一時金等受取代理申請取下書申請書記入例受取代理申請を取り下げるとき
受取代理人変更届申請書記入例受取代理人を変更するとき
出産手当金請求書申請書記入例出産で仕事を休むとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書申請書記入例病気やけがで会社を休み給料がもらえないとき
同意書・調査書申請書-病気やけがで会社を休み給料がもらえないとき（初回のみ）
療養状況報告書申請書-傷病手当金を継続給付で請求するとき
療養費支給申請書申請書記入例立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）申請書記入例はり・きゅうにかかるとき
※ 2024年9月までに施術を受けた方用
療養費支給申請書（はり・きゅう用）申請書記入例はり・きゅうにかかるとき
※ 2024年10月以降に施術を受けた方用
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）申請書記入例あんま・マッサージ・指圧にかかるとき
※ 2024年9月までに施術を受けた方用
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）申請書記入例あんま・マッサージ・指圧にかかるとき
※ 2024年10月以降に施術を受けた方用
往療状況確認書申請書-往療が行われたとき
海外療養費支給申請書申請書-海外で受診したとき
海外の医療機関において治療を受けられたとき申請書-海外で受診したとき
調査に関わる同意書申請書-海外で受診したとき
移送承認申請書および移送費請求書申請書-移送が必要なとき
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書申請書記入例死亡したとき（被保険者）
家族埋葬料・家族埋葬料付加金請求書申請書記入例死亡したとき（被扶養者）
健康保険限度額適用認定申請書申請書記入例医療費が高額になるとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書申請書記入例医療と介護の自己負担が高額になるとき
※両面印刷してください
第三者行為による傷病届申請書-交通事故等にあったとき
加害者の誓約書申請書-交通事故等にあったとき
事故発生状況報告書申請書-交通事故等にあったとき
被害者の念書申請書-交通事故等にあったとき

保健事業に関する書式

名　称申請書記入例こんなときに
オンライン禁煙プログラム参加申込書申請書-オンライン禁煙プログラムを申し込むとき
【被保険者】禁煙補助申請書申請書-「禁煙外来」または「市販の禁煙補助薬購入」に対する補助を受けるとき
脳ドック費用補助申請書申請書-脳ドックを受けたとき
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